FORMULIR PENDAFTARAN
1.
Nomor :
…………………………………………………..
2.
Nama Lengkap :
…………………………………………………..
3.
Tempat/Tgl Lahir :
…………………………………………………..
4.
Asal Sekolah :
…………………………………………………..
5.
Alamat Rumah :
a. Rt/Rw : …………………………..
b. Desa : …………………………..
c. Kecamatan :
…………………………..
d. Kabupaten :
…………………………..
e. Propinsi : …………………………..
f. No. Telp/HP Wali : …………………………..
6.
Nama Orang Tua :
a. Ayah : ………………………...…………
b. Ibu :
………………………...…………
7.
Nama Wali :
a. Ayah : ………………………...…………
b. Ibu :
………………………...…………
8.
Pekerjaan :
a. Ayah : ………………………...…………
b. Ibu :
………………………...…………
9.
Nomor Ijazah (Yang Bersekolah) : …………………………………………………..
10. Sekolah di : …………………………………………………..
11. Prestasi yang pernah
diraih :
…………………………………………………..
12.
Bersedia mentaati Tata Tertib di Pondok
Bersedia mentaati Tata Tertib di Pondok
Pesantren Miftahul Huda : Pilih Salah Satu * ( Ya / Tidak )*
ADMINISTRASI PENDAFTARAN
1.
Uang Pendaftaran :
Rp. 55.000,- (lunas / belum lunas)
2.
Uang Jariyah Pondok :
Rp. 150.000,-/ Sesuai kesanggupan
(bisa diangsur) :
Rp. …...…..…… (lunas / belum lunas)
3.
Uang Syahriyah / Bulan
@ Rp. 20.000,- : Rp.
…...…..…… (…….. bulan )
- Untuk Pondok perbulan Rp. 12.500,-
- Untuk Diniyah perbulan Rp. 7.500,-
4.
Uang Makan
- 2 x makan /bulan @ Rp. 120.000,- : Rp. ……....……. (…….. bulan )
- 3 x makan /bulan @ Rp. 180.000,- : Rp. ……….…… (…….. bulan ) +
Total :
Rp. ……………………………………
Rawalo, …………………. 2014
Pengurus Piket Pendaftar
(………………………….) (………………………….)
Nama
Terang dan Tanda Tangan Nama
Terang dan Tanda Tangan
SURAT PERNYATAAN
MUQIM
Bagi setiap Calon santri baru, maka akan terikat
oleh peraturan yang tertuang dalam
Qonun Asasi Pon-Pes Miftahul Huda.
Yang bertanda tangan di bawah ini :
- Nama :……………………………………………………
- TTL :……………………………………………………
- Nama Orang Tua
a.
Ayah :……………………………………………………
b.
Ibu :……………………………………………………
- Alamat :……………………………………………………
- No. Telp Orang Tua :……………………………………………………
- Asal sekolah / madrasah :……………………………………………………
- Alamat sekolah / madrasah :……………………………………………………
- Mendaftar tingkat :……………………………………………………
Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia bermuqim
di Pondok Pesantren Miftahul Huda Pesawahan Rawalo Banyumas. Apabila saya
melanggar/menyalahi peraturan dan ketentuan di atas, maka saya siap dikeluarkan
dari Pondok Pesantren Miftahul Huda Pesawahan Rawalo Banyumas.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan
sebenarnya tanpa ada unsur paksaan dari pihak manapun.
Pesawahan, ……………………… 2014.
|
Orang tua / wali
(................................................)
|
yang membuat pernyataan
(................................................)
|
SURAT PERNYATAAN
Tidak Membawa / Memiliki, Memakai /
Menggunakan, Meminjam / Meminjami, Menitipkan /
Dititipi HP, Laptop, Walkman, Neetbook,
I-Pod dan Sejenisnya.
Yang bertanda tangan di bawah ini :
- Nama :……………………………………………………
- TTL :……………………………………………………
- Nama Orang Tua
c.
Ayah :……………………………………………………
d.
Ibu :……………………………………………………
- Alamat :……………………………………………………
- No. Telp Orang Tua :……………………………………………………
Dengan ini menyatakan bahwa selama
saya belajar ( menjadi santri ) di madrasah / Pondok Pesantren Miftahul Huda Pesawahan
– Rawalo - Banyumas tidak akan membawa / memiliki, memakai / menggunakan,
meminjam / meminjami, menitipkan / dititipi HP, Laptop, Walkman, Neetbook, I-Pod,
kendaraan bermotor dan Sejenisnya, baik di dalam maupun di luar Madrasah /
Pondok Pesantren dan juga dalam kegiatan – kegiatan diluar kegiatan belajar
mengajar yang berkaitan dengan program Madrasah / Pondok Pesantren.
Apabila Saya melanggar / menyalahi aturan dan ketentuan di atas maka
saya siap dikeluarkan dari Pondok Pesantren Miftahul Huda
Pesawahan-Rawalo-Banyumas.
Demikian surat perjanjian ini kami buat dengan sebenarnya tanpa ada unsur paksaan dari pihak
manapun.
Pesawahan, ……………………… 2014.
|
Orang tua / wali
(................................................)
|
yang membuat pernyataan
(................................................)
|
Surat pernyataan
orang tua atau wali santri
saya yang
bertanda tangan di bawah ini:
- Nama :……………………………………………………
- Alamat :……………………………………………………
Meyatakan bahwa saya orang tua atau wali santri dari :
- Nama :……………………………………………………
- Tingkat kelas :……………………………………………………
|
1
|
TK
|
|
|
2
|
MI
|
|
|
3
|
MTS
|
|
|
4
|
MA
|
|
|
5
|
SMK MIDA
|
|
|
6
|
SMK TEKOM
|
|
|
7
|
STAIMA
|
|
Dengan ini saya menyatakan
apabila dikemudian hari anak saya mengundurkan diri / membatalkan diri dari
pendaftaran peserta didik baru, maka saya tidak menarik kembali uang yang telah
saya bayarkan. Dan saya niatkan untuk infaq bagi Pondok
Pesantren Miftahul Huda Pesawahan-Rawalo-Banyumas.
Demikian surat perjanjian ini kami buat dengan sebenarnya tanpa ada unsur paksaan dari pihak
manapun.
Pesawahan, ……………………… 2014.
|
yang membuat pernyataan
(................................................)
|
